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△以色列防长卡茨（资料图）当地时间 9 月 30 日，以色列国防部长卡茨发表声明称，当天发生的迪拜航空客机事件是一起 " 恐怖袭击未遂事件 "。卡茨表示：" 迪拜航空客机上发生的严重事件是一起未遂的恐怖袭击。几名以色列乘客表现出极大的英勇，他们强行闯入驾驶舱，制服了‘恐怖分子’，并亲手将飞机的控制权交给了当时在场的另一名机组人员，这才挫败了这起阴谋。"卡茨表示，根据目前掌握的初步信息，该名 " 恐怖分子 " 的意图是 " 让这架飞机连同机上所有乘客一起坠毁。"（总台记者 梁慧）
作者 | 张婉莹 发自北京编辑 | 阿树吸烟有害健康，少喝酒、少吃糖，也早已不是新知识。可难的是，知道风险并不等于能改变消费行为。对很多慢性病来说，损害往往多年后才显现，随之而来的医疗支出、家庭照护负担和劳动损失，也很难只由个人承担。如何把干预往前移，成了健康税讨论的起点。如今，关于健康的讨论正在从 " 告诉人们什么不能做 "，走向另一个问题：政策能不能在疾病发生以前介入？十多年前，中国已经做过一次类似的尝试。2015 年，卷烟消费税上调。此后两年，卷烟零售均价上涨 11%，销量下降 7.8%，卷烟相关税收上涨 14%。相关研究估算，人群吸烟率下降 0.2 至 0.6 个百分点，吸烟人数减少约 220 万至 650 万。图源：图虫创意但这种影响没有一直持续。随着居民收入提高，卷烟的可负担性又开始上升，低价卷烟尤其明显。也就是说，一次提税能够改变一段时间内的价格和消费，但很难永久改变消费习惯。这也是今天重新讨论 " 健康税 " 一个重要的现实背景。9 月 23 日，在世界卫生组织健康税与财政政策合作中心、北京洪堡论坛主办的一场研讨会上，来自公共卫生、财政、经济学等领域的学者再次讨论这一问题。南风窗记者受邀参与了该活动。世界卫生组织总部经济学家 Mark Goodchild 介绍，目前全球已有 178 个国家实施烟草消费税，167 个国家征收酒精饮料税，至少 116 个国家出台含糖饮料相关税收。当健康税已经在越来越多国家成为现实，讨论也开始往前走：除了影响消费，它还能解决什么问题？当慢性病成为主要疾病负担，人口老龄化继续推进，健康是否也应该被看作一项需要提前投入的长期资本？从知道风险，到改变选择目前全球约 75% 的死亡来自非传染性疾病，癌症、心血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病是其中的主要疾病。烟草、酒精和不健康饮食，则是重要的风险因素。2021 年，有 1800 万人在 70 岁以前死于非传染性疾病。在可预防的过早死亡中，82% 发生在中低收入国家。慢性病和传染病有一个明显区别。很多传染病发生以后，需要尽快发现和控制；慢性病的风险则常常在十几年甚至几十年里逐渐累积。吸烟、饮酒和高糖饮食带来的身体危害，很难在一次消费后立即出现。因此，对慢性病的治理越来越需要把政策前移。北京大学公共卫生学院教授马冠生把这一问题放在儿童和青少年身上。他提到，儿童青少年含糖饮料消费持续增加，与超重肥胖和 2 型糖尿病等风险相关。而儿童和青少年时期，是饮食行为发展和形成的关键阶段，饮食行为（包括食物喜好、口味等）一旦形成，往往持续一生，对全生命周期的健康和幸福带来影响。儿童和青少年高糖饮食习惯会持续一生 /Pexels Tim Samuel马冠生团队利用中国人群数据进行模型测算发现，不同干预措施对儿童肥胖防控产生的健康效益存在明显差异。例如，" 对含糖饮料征收 20% 的税 + 限制向儿童营销不健康食品 " 的组合，可避免约 1.056 亿伤残调整寿命年（DALYs）的终生损失，产生约 7.8 万亿元的经济收益；每投入 1 元人民币，预计可获得 12059 元的终生经济回报。国家口腔医学中心副教授、副主任医师张珊珊谈到的则是另一种更常见、也更容易被忽视的疾病——龋齿。含糖饮料带来的健康影响并不只表现为肥胖和糖尿病。她介绍，根据一项尚未发表的研究，基于 2023 年全球疾病负担数据进行测算，中国每年有 1000 多万例新增龋齿可能与过量含糖饮料消费有关，其中 20 至 24 岁人群的疾病负担较为集中。龋齿 / 图源：图虫创意有意思的是，人们并非不知道糖会伤牙。相关调查显示，80% 的儿童知道吃糖会导致龋齿，问题在于，知道和真正改变消费行为之间，还有很长的距离。健康教育可以告诉人们风险，却很难保证每个人都据此改变选择。于是，价格成为另一种干预方式。今天改变一种消费习惯，真正的收益可能要很多年以后才能看到。这也是预防越来越受到重视的原因。健康也要算长期账如果健康税只关系到商品价格，它不会同时吸引公共卫生、财政和全球卫生领域的研究者。北京大学全球卫生研究院院长任明辉更关心的是，健康税所处的全球卫生环境正在变化：慢性病已经成为越来越主要的疾病负担，与此同时，国际卫生援助开始收缩，不少发展中国家不得不重新考虑公共卫生的钱从哪里来。过去一些依赖外部资金支持的项目，未来需要更多靠本国资源维系。在这样的背景下，健康税除了影响消费，也被放进了国内卫生筹资的框架。任明辉进一步把问题落到了人力资本上。对一个处在劳动年龄的人来说，慢性病带来的损失并不只是一笔医疗费。工作时间减少、收入下降，严重时甚至会提前退出劳动市场，可能影响整个家庭收入。放到一个老龄化程度不断加深的社会里，这些个人损失最终必将反映到劳动力供给和社会生产率上。老龄化社区 / 新华社记者 赵子硕 摄从这个角度看，健康就不只是卫生部门的支出项目。它也可以被理解为一种资本。这里所说的 " 健康资本 "，并不是简单把健康换算成金钱，而是强调健康具有长期的经济和社会价值。今天对疾病预防的投入，可能意味着未来更少的医疗费用、更长的健康劳动年限，以及更稳定的家庭收入。中国财政科学研究院社会发展研究中心副主任朱坤把健康税称为一种 " 预防性健康投资 "。过去谈健康投资，人们更容易想到医院、医保和公共卫生支出。健康税的不同之处在于，它把一部分干预放到了疾病发生以前，希望通过价格减少高风险消费，从而降低未来的疾病负担。在人口老龄化、医疗费用持续增长的背景下，这种政策的收益不能只看当年增加了多少收入，还要看未来是否减少了疾病风险和家庭负担。这也把健康税的评价标准往前推了一步。如果只是一般意义上的税收，政策效果首先可以观察财政收入。但如果它同时是一项健康投资，就必须继续计算疾病负担、医疗支出、劳动能力以及不同人群最终获得的收益。对外经济贸易大学教授郑榕提出的 " 健康财政 "，也建立在类似逻辑之上。郑榕提出，健康投入既有消费属性，也有投资属性。健康税不能停留在税率设计和财政收入的层面，而要把公共健康目标纳入预算和政策评估中。价格有没有真正传导到消费者，消费是否变化，疾病负担有没有下降，以及不同收入群体承担了怎样的成本，都应该进入评价体系。这比单纯讨论 " 征多少税 " 复杂得多。税收落地之后税一旦落地，问题就从 " 该不该征 " 变成了 " 谁来承担 "。对低收入人群来说，价格变化往往更直接。烟草、酒精等产品一旦变贵，他们可能最先感受到支出压力。于是，健康税是否会带来新的不公平，成为政策讨论中最现实的质疑之一。任明辉认为，判断一项健康税是否公平，不能只看消费者在购买时多付了多少钱。税收增加以后，资金怎么使用，同样重要。如果新增公共收入能够用于戒烟服务、基层卫生、营养支持或者面向弱势群体的公共服务，那么最终需要比较的是整个政策周期中的成本与收益。养老服务中心工作人员为老人讲解食堂菜品情况 / 新华社记者 孙凡越 摄换句话说，健康税本身不会自动带来公平。谁承担了更高的价格，谁获得了更多的健康服务，都需要一起计算。产业端也有类似问题。云南大学经济学院教授黄继东从经济学角度解释，高风险消费产生的成本，并不完全由消费者本人承担。一部分医疗费用进入医保，劳动能力下降还可能带来生产率损失，这些成本最终会由家庭和社会共同分担。但税收也会改变市场。以含糖饮料为例，消费者可能从高糖产品转向低糖、无糖产品，企业也可能调整配方和产品结构。黄继东认为，政策影响不能只看某一类商品销量下降了多少，还要看消费去了哪里，企业又做了什么调整。这也是健康税难以由一个部门单独完成的原因。税务部门关心怎么征，财政部门要看收入和预算，卫生部门需要评估疾病负担和健康效果，市场监管还涉及产品标准和企业行为。到了产业端，还要面对就业和企业调整。真正困难的地方，也往往出现在税收实施以后。中国 2015 年的烟草税调整曾经带来明显变化，但随着居民收入继续增长，原来的价格约束逐渐减弱，低价卷烟的可负担性反而有所提高。一次调整可以改变一段时间里的价格和销量，却很难保证效果一直持续。因此，任明辉强调，健康税应该理解为一种长期制度安排，而不是一次政策动作。税率调整之后，还要继续看零售价格怎么变、销量有没有下降、消费是否发生转移，再根据结果决定要不要后续调整。到了这一步，健康税考验的已经不只是税制设计。一项政策实施几年以后，低收入人群承担了多少成本，企业有没有调整产品，疾病负担是否真的下降，新增收入又流向了哪里，都需要有人持续追踪。这也是从 " 健康税 " 走向 " 健康财政 " 真正需要解决的问题。征税只是第一步。更难的是，在很多年以后，能不能回答清楚：这笔钱改变了什么。-END-
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